Safety & Risk Management

דו”ח מבקרת הפנים של משרד הבריאות תוקף בחריפות את איכילוב ומשרד הבריאות בפרשת טיוח נסיבות מותה הטרגי של שיר כהן ז”ל בת ה-12 (ישראל היום, הארץ)

מבקרת הפנים של משרד הבריאות פירסמה דו”ח המטיל ביקורת קשה כנגד איכילוב ומשרד הבריאות באשר לנסיבות שהובילו למותה של שיר כהן בת ה-12, ולטיוח חקירת סיבות מותה, כך דיווח אמש רן רזניק בישראל היום.  

חקירת המקרה ע”י מבקרת הפנים החלה לאחר תלונה שהגישה הנוירוכירורגית ד”ר ליאנה עדני בני. שיר כהן ז”ל שסבלה מגידול מוחי השתתפה במחקר שבחן יעילות השימוש ב5-ALA,  שנועד לסמן את מעטפת הגידול הסרטני בזמן הניתוח ובכך לסייע למנתח המוח. עד למחקר זה השימוש ב- ALA-5 היה במבוגרים בלבד, ומטרת המחקר הייתה לבחון יעילותו בילדים. בסוף המחקר בו השתתפו 15 ילדים נמצא שהשימוש בו אינו יעיל.

ד”ר בני טענה בתלונתה ששיר כהן לא הייתה מתאימה להיכלל במחקר מכיוון שהגידול במוחה היה כבר מפושט עם גרורות. כמו כן, לא התקבלה הסכמת המנותחת לביצוע הניתוח. עיקר הביקורת בדו”ח המבקרת הוא על כך שלאחר מותה של שיר לא בוצעה חקירה ובדיקה מתאימים על נסיבות מותה. הלמן כותבת בדו”ח כך : “לא נמצא דיווח לוועדת הלסינקי המקומית על הידרדרות במצב הילדה לאחר קבלת התכשיר, לא נמצאה התייעצות עם יצרנית התכשיר, לא נמצא תיעוד לדיון תוך-מחלקתי בשאלה מה גרם להידרדרות במצב הילדה, ולא נמצאה עדות לדיון שנערך באפשרות שהתופעות אותן הציגה הילדה קשורות לתכשיר“.

בכתבה ב”הארץ”  מובאות תגובות איכילוב ומשרד הבריאות לדו”ח הלמן :


 איכילוב : “שתי ועדות בדיקה חיצוניות, האחת ועדת-על של משרד הבריאות בראשותו של ד”ר בעז לב, משנה למנכ”ל משרד הבריאות ונציב קבילות הציבור, והשנייה ועדת בדיקה בלתי-תלויה של אגף הרוקחות, קבעו באופן חד-משמעי שלא נפל שום פגם בהתנהלות בית החולים לגבי הניסוי המדובר ושצוות בית החולים פעל בהתאם לכל הנהלים. לאור כך, הדו”ח של מבקרת הפנים של משרד הבריאות הוא דו”ח פרטי שלה, משולל כל יסוד ולא ראוי להתייחסות. כמו כן, אנו ממליצים לבצע בדק בית בתוך משרד הבריאות באשר לחוסר האחריות של משרד המבקרת בשל האופן הרשלני של בדיקת סוגיה רפואית“.

משרד הבריאות : “מדובר במקרה מצער וטראגי. הנושא נבדק באופן יסודי על ידי מספר גורמים בלתי תלויים. לא נמצאה בבדיקות ובמסמכים חריגה מנוהלים או חשש לרשלנות. הנושא נבדק על ידי שני נציבים, המחלקה לניסויים קליניים של משרד הבריאות ועל ידי המרכז הרפואי המבצע. ההיבטים המקצועיים והנוהליים נמצאו תקינים. אנו נלמד את הדו”ח ואת תקפות ממצאיו. ככל שיימצאו נושאים שיימצא בהם רבב, המשרד יוודא את תיקונם“.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • חבלת ראש בדרגה בינונית-עד-חמורה מלווה בסיכון מוגבר לממאירות מוחית (JAMA Netw Open)

    חבלת ראש בדרגה בינונית-עד-חמורה מלווה בסיכון מוגבר לממאירות מוחית (JAMA Netw Open)

    חבלת ראש חודרת בדרגה בינונית או חמורה מלווה בסיכון מוגבר להתפתחות סרטן המוח, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. עם זאת, חבלת ראש קלה אינה כרוכה בסיכון מוגבר לממאירות. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי חבלת ראש הינה אחת החבלות הנפוצות ביותר בשדה הקרב בקרב אנשי צבא שלקחו חלק במלחמות עיראק ואפגניסטן. […]

  • סיכון מוגבר למחלות לב במטופלים לאחר פגיעה בחוט השדרה (J Am Coll Cardiol)

    סיכון מוגבר למחלות לב במטופלים לאחר פגיעה בחוט השדרה (J Am Coll Cardiol)

    פגיעה בחוט השדרה מלווה בסיכון גבוה יותר משמעותית למחלת לב, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית ללא היסטוריה של נזק לחוט השדרה, בפרט באלו עם מוגבלות חמורה משנית לפגיעה זו, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Journal of the American College of Cardiology. החוקרים בחנו את הנתונים ממאגר Korean’s National Health Insurance Service אודות 5,083 חולים לאחר […]

  • עליה מהירה בשיעורי יתר לחץ תוך-גולגולתי אידיופתי בארצות הברית (Neurology)

    עליה מהירה בשיעורי יתר לחץ תוך-גולגולתי אידיופתי בארצות הברית (Neurology)

    שיעורי הימצאות יתר לחץ תוך-גולגולתי אידיופתי בארצות הברית עלו משמעותית בין השנים 2015 עד 2022. בנשים שחורות והיספאניות תועדה העלייה הגדולה ביותר בשיעורים אלו, ככל הנראה עקב שיעורים גבוהים יותר של השמנת-יתר, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת Neurology. החוקרים התבססו על נתונים ממאגר TriNetX US Collaborative Network להערכת שיעורי הימצאות יתר לחץ תוך-גולגולתי, מחלה […]

  • עידן חדש בטיפול המטומה סאב-דוראלית (ISC)

    עידן חדש בטיפול המטומה סאב-דוראלית (ISC)

    הטיפול בהמטומה סאב-דוראלית קיבל דחיפה משמעותית לאחר פרסום שלושה ניסויים חדשים, שכולם הראו יתרונות גדולים ומשמעותיים לתהליך אמבוליזציה חדש והוצגו בכנס השבץ הבינלאומי

  • קרינה סטריאוטקטית יעילה לטיפול בחולים עם גרורות גרמיות שאינן בעמוד השדרה (Int J Radiat Oncol Biol Phys)

    קרינה סטריאוטקטית יעילה לטיפול בחולים עם גרורות גרמיות שאינן בעמוד השדרה (Int J Radiat Oncol Biol Phys)

    במאמר שפורסם בכתב העת International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics מדווחים חוקרים מאונטריו על תוצאות מחקר חדש, מהן עולות תוצאות חיוביות אודות הבטיחות והיעילות של קרינה סטריאוטקטית (Stereotactic Body Radiation Therapy, או SBRT) לטיפול בגרורות לעצמות שאינן בעמוד השדרה, עם שיעורי נמוכים של כשל מקומי ושברים, כמו גם רעילות מינימאלית. ברקע למחקר מסבירים החוקרים […]

  • תוצאות חיוביות לטיפול ב-Everolimus בילדים עם גליומה בדרגה נמוכה (J Clin Oncol)

    תוצאות חיוביות לטיפול ב-Everolimus בילדים עם גליומה בדרגה נמוכה (J Clin Oncol)

    במאמר שפורסם בכתב העת Journal of Clinical Oncology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי Everolimus (אפיניטור) הינו טיפול נסבל- היטב בילדים עם גליומה בדרגה נמוכה מתקדמת או חוזרת. מחקר PNOC001 הינו מחקר בשלב 2, הכולל זרוע יחידה, אשר נועד לבחון את ההישרדות ללא-התקדמות של ילדים עם גליומה בדרגה נמוכה מתקדמת או חוזרת […]

  • כלל חדש שעוזר להחליט מתי כדאי לעשות בדיקת CT למבוגרים לאחר נפילה (CMAJ)

    כלל חדש שעוזר להחליט מתי כדאי לעשות בדיקת CT למבוגרים לאחר נפילה (CMAJ)

    במאמר שפורסם בכתב העת Canadian Medical Association Journal, מדווחים החוקרים על מחקר שיכול ליעל את הטיפול במחלקות החירום במבוגרים שנפלו. המחקר מציע כלל החלטה חדש לבדיקת CT, על מנת לזהות דימום תוך-גולגלתי לאחר נפילה באוכלוסייה המבוגרת. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי נפילות בקרב אוכלוסיית הקשישים הן תופעה נפוצה וגורם מרכזי לדימומים תוך-גולגולתיים כתוצאה מטראומה. מבוגרים […]

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה