בהרצאה זו מכנס DOT 2018 התמקד ד”ר אלדור בטיפול בחולה חדש שאובחן עם סוכרת סוג 2.

ההנחיות הנוכחיות, מציין ד”ר אלדור הן סוג של Treat to Failure, כלומר מתחילים טיפול ראשוני, בודקים רמות סוכר לאחר 3 חודשים, ואם החולה עדיין אינו מאוזן, כלומר, כישלון טיפולי, מוסיפים טיפול נוסף וכן הלאה (1,2).

אלדור מסביר שבחיים האמיתיים מסתבר שזה לא כל כך עובד. הזמן הממוצע העובר בין תוצאת בדיקה של HbA1C במטופל שאינו ביעד עד להוספת טיפול הוא ארוך הרבה יותר (אלדור הציג מחקר גדול שנעשה במכבי שהראה כי משך הזמן הממוצע מגיע לכ-18 חודש) והתוצאה היא שיש שיעור גבוה של מטופלים שאינם מאוזנים מבחינת רמות ה-HbA1C שלהם (3,4).

ולכן הגישה שמציע אלדור לשקול היא טיפול ראשוני אינטנסיבי יותר שיחסוך את החשיפה המיותרת של מטופלים להיפרגליקמיה שכידוע גורמת לסיבוכים מקרווסקולריים ומיקרווסקולריים (5,6).

אלדור מציין כי מס’ מחקרים אשר בחנו גישה של טיפולים משולבים שונים בחולה הראשוני הראו עדיפות מבחינת איזון גליקמי משולב בהשוואה לטיפול מדורג לפי ההנחיות המקובלות (7). בכדי לשפר היענות והתמדה של המטופלים מציע אלדור להשתמש בטיפולים משולבים שחוסכים מהמטופל שימוש במס’ תרופות בו זמנית. גורם חשוב המשפיע על התמדה בטיפול הוא תופעות לוואי. אלדור הציג מחקר שהראה שתופעות לוואי היוו 58% מהמקרים של חוסר היענות לטיפול בסוכרת סוג 2 והדגיש כי צריך לזכור שמדובר בטיפול כרוני, בניגוד לטיפול בכאבים למשל, שבו החולים לא מרגישים טוב יותר אם הם ברמת HbA1c של 6.5% בהשוואה ל-7.5% ,ולכן להופעת תופעות לוואי לא נעימות יש משמעות רבה על המשך ההתמדה וההיענות (8). מעיון בנתונים שימוש בפועל בארה”ב ובישראל נראה שהשילוב של מטפורמין ו-DPP-4i הוא אחד השילובים הפופולאריים ביותר. זה קורה לדעת אלדור מכיוון שמדובר בשילוב שעונה מצד אחד על הצורך של יעילות (הורדה אפקטיבית של רמות HbA1C בהשוואה לכל תרופה בנפרד (9), וגם בהשוואה לנטילה בשני כדורים שונים של מטפורמין ו- DPP-4i ) (10).

השיקול השני שהוא אולי המשמעותי יותר באשר לטיפול המשולב עם DPP-4i הוא הבטיחות, כלומר השיעור הנמוך של תופעות הלוואי. כדי לקבוע זאת, מדגיש אלדור, ובניגוד לבדיקת יעילות, יש צורך במאגרי מידע גדולים ולאורך זמן. הרשויות דורשות מחברות התרופות להציג אחת לתקופה את כל המידע אשר נצבר ממחקרים קליניים על תופעות לוואי של התרופה. אלדור הציג מחקר שבוצע על סיטגליפטין שכלל כ-14,000 מטופלים שמחציתם נחשפו לסיטגליפטין ומחציתם לא, ואשר הראה כי סבילות גבוהה לאורך שנתיים ללא הבדלים משמעותיים בתופעות הלוואי בין שתי הקבוצות. מאז בוצעו מחקרים דומים על סטיגליפטין שהראות תוצאות דומות (11).

מחקר ה-TECOS התמקד בבדיקת הבטיחות הקרדיווסקולרית של סטיגליפטין והתוצאות הצביעו על כך שלא היו הבדלים בין סיטגליפטין לקבוצות הבקרה בסיכון לאירועים קרדיווסקולריים ואישפוזים בשל אי ספיקת לב (12).

אלדור מציין שתרופות אחרות ממשפחת ה-DPP4i לא הראו ממצאים דומים והיה סימן ליותר אישפוזים בשל אי ספיקת לב.אלדור מסביר כי המולקולות של ה-DPP-4i האחרים שונות מסיטגליפטין מה שיכול להסביר את ההבדלים הללו (13).

אלדור התייחס גם לשילובים אפשריים נוספים כמו מטפורמין ו- SGLT-2i שעשויים להיות יעילים, אך ציין כי יש לקחת בחשבון את תופעות הלוואי של SGLT-2i בתחום הזיהומים הפטרייתיים, ולכן לדעתו בחירה במטופל הרלבנטי בשילוב של מטפורמין ו-DPP4 שהיא כמעט נטולת תופעות לוואי יכולה להיות מתאימה יותר(1).

לצפייה בקליפ ההרצאה המלא

מקורות