Hypoglycemia

הכנת חולה הסוכרת לרמדאן/מאמר אורח מאת ד”ר ריאד מחאמיד (*)

הצום בחודש רמדאן, מהשחר עד השקיעה, מהווה אחד מחמשת יסודות האיסלאם שהמוסלמים מצווים לקיים. פטור מלקיים מצווה זו כל מי שהצום עלול להזיק לבריאותו וזה כולל שיעור גבוה של חולי הסוכרת. עם זאת, רוב חולי הסוכרת מחליטים לצום ברמדאן.

מחקר ה- EPIDIAR הוא המחקר הגדול עד כה שבדק השפעת הצום ברמדאן על חולי סוכרת. המחקר כלל 12,243 חולי סוכרת, ב 13 מדינות, ומצא ש 79% מחולי סוכרת סוג 2 ו 43% מחולי סוכרת סוג 1 צמים לפחות 15 ימים ברמדאן (1). בהתאם, ההערכה היא שמעל 100 מליון חולי סוכרת צמים מידי שנה ברמדאן ברחבי העולם.

צום הרמדאן מתחיל השנה ב ~ 27.5 ונמשך 29-30 יום והוא מהווה אתגר משמעותי עבור חולי סוכרת הצמים בו והמטפלים בהם ולכן נדרשת הכנה ראויה לכך.

הסיכונים העיקריים מהצום ברמדאן כוללים:

1.      היפוגליקמיה: הסיכון להיפוגליקמיה קשה, שהוגדרה במחקר EPIDIAR כהיפוגליקמיה הדורשת פניה לחדר המיון/אשפוז, עלה ברמדאן פי 4.7 בקרב חולי סוכרת סוג 1 ופי 7.5 בקרב חולי סוכרת סוג 2 (1). עבודות אחרות, בהיקף הרבה יותר קטן מצאו היארעות נמוכה יותר של היפוגליקמיה (2).

2.      היפרגליקמיה וחמצת קטוטית (Diabetic KetoAcidosis – DKA): במחקר ה -EPIDIAR נצפתה עליה משמעותית באירועי היפרגליקמיה עם/בלי DKA הדורשים אשפוז במהלך רמדאן. העלייה הייתה פי 3 בקרב חולי סוכרת סוג 1 ופי 5 בקרב חולי סוכרת סוג 2 (2). ניתן להסביר את התופעה בכך שהמטופלים מפחיתים בצורה משמעותית את הטיפולים האנטיהיפרגליקמיים וביניהם מינון האינסולין מחשש להיפוגליקמיה מצד אחד וצורכים ארוחות עתירות פחמימות וקלוריות בעת ארוחת אפטאר (ארוחת שבירת הצום) מהצד השני.

3.      התייבשות ותרומבוזיס: כצפוי, הימנעות משתיה במהלך הצום מעלה סיכון להתייבשות. הסיכון עולה בחודשים בהם רמדאן נופל בתקופה שבה היום ארוך יותר ולח יותר וגם במצבים של היפרגליקמיה משמעותית הגורמת להשתנה מרובה (3). ההתייבשות יכולה לגרום לעליה באירועים כמו: סחרחורת, התעלפויות ונפילות וגם עליה בצמיגות הדם שמעלה סיכון לתרומבוזיס (3, 4). העבודות לגבי עליה בשכיחות אירועי תרומבוזיס ברמדאן לא הגיעו למסקנות חד משמעיות (4, 5) וישנו צורך בעבודות נוספות בתחום זה.

ההערכה לפני רדמאן וההכנה המתאימה של המטופל

יש לבצע מפגש עם חולי הסוכרת 1-2 חודשים לפני רמדאן על מנת להעריך את מידת הסיכון בצום רמדאן ולהכין כל מטופל בצורה ראויה לחודש הצום. קבוצת הסיכון המוגבר בצום רמדאן שיש להמליץ לה להימנע מצום רמדאן כוללת (6): סוכרת סוג 1 (כולם!), היפוגליקקמיה קשה (היפוגליקמיה לא מודעת או אירועי היפוגליקמיה חוזרים בתקופת 3 חודשים לפני רמדאן), היפרגליקמיה קשה (HBA1C מעל 10.0%, אשפוז בגין DKA או היפרגליקמיה היפראוסמוטית ב- 3 החודשים שקדמו לרמדאן), מחלות נלוות קשות, ימי מחלה חריפה, נשים בהריון. הסמכות לאשר/למנוע צום רמדאן בידי רופא בקיא בסיכוני סוכרת ברמדאן. עם זאת, אחוז גבוה מהמטופלים האלה מחליטים לצום בחודש רמדאן ויש להעניק להם הכנה ראויה.

הכנת המטופל לחודש רמדאן עשויה לעזור בצורה משמעותית להעביר את החודש בצורה בטוחה. עבודה אחת מצאה שהכנה מתאימה מפחיתה סיכון לאירועי היפוגליקמיה ב- 50% לעומה עליה פי 4 באירועי היפוגליקמיה בקבוצת הביקורת (7).

יש להדגיש בפני המטופלים חשיבות הקפדה על ארוחת סוחור (ארוחה שלפני תחילת הצום) ולהימנע מצריכה מוגברת של פחמימות בארוחת פטור. כמו כן, להדגיש חשיבות ניטור עצמי של סוכר ולהפסיק צום (6) בכל מצב ש: רמת סוכר מעל 300, סוכר פחות מ- 70 בתחילת הצום או פחות מ- 60 במהלך יום הצום ובהופעת תסמיני התייבשות ותת לחץ דם תנוחתי.

הכנת המטופל בהתאם לטיפול הבסיסי שמקבל לפני רמדאן

1.      מטופלים שלא צריכים לבצע כל שינוי במהלך חודש הרמדאן הינם המטופלים המאוזנים ע”י טיפול בתזונה בלבד או ע”י טיפול באחד או יותר מהתרופות הבאות: מטפורמין, מעכבי DPP4, אנאלוגים של GLP1R, אקטוס ואקרבוז, לאור הסיכון הנמוך להיפוגליקמיה תחת הטיפול הנ”ל. בוצעו מספר עבודות אשר השוו טיפול ב: SITAGLIPTIN (ג’נוביה) (8), VILDAGLIPTIN (גלבוס) (9) ו LIRAGLUTIDE (ויקטוזה) (10) לעומת סולפונילאוראה (SU) אשר הדגימו את הבטיחות של הטיפולים הנ”ל. קיימת תמימות דעים, שמדובר ב CLASS EFFECT ולכן, ההנחיות להכנת חולה סוכרת ברמדאן (11) מדגישות את הבטיחות של כלל קבוצת מעכבי DPP4 כולל ג’נוביה, גלבוס, אונגלייזה וטרג’נטה וכלל קבוצת ה- GLP1RA כולל: ויקטוזה, ליקסומיה, ביידוריון וטרוליסיטי. יש לציין, שההמלצה שהמטופל יגיע למינון מקסימלי של GLP1RA לפחות 6 שבועות לפני תחילת הצום כדי להימנע מתופעות לוואי גסטרואינטסטנליות במהלך חודש הרמדאן (11).

2.      מטופלים אשר מקבלים תרופות ממשפחת הסולפונילאוראה (SU) או נובונורם: קיים סיכון לפחות בינוני בצום חודש הרמדאן, ולגבי חולים שמתגוררים לבד הסיכון גבוה (6). מחקר ה GLIRA (12) מצא שיעור 3-3.7% של אירועי היפוגליקמיה בקרב חולים אלה. השינוי המומלץ ברמדאן כדלקמן: במידה והחולה מקבל SU פעם ביום (אמאריל) מומלץ ברמדאן לקבל את התרופה במינון 75% מהמינון הרגיל לפני ארוחת אפטאר. במידה ומקבלים SU יותר מפעם ביום או נובונורם, ההמלצה לקבל מינון מקסימלי לפני ארוחת אפטאר וחצי מינון מקסימלי לפני ארוחת סוחור. עם זאת, בעיקר בחולים עם היסטוריה של היפוגליקמיה ולו אירוע בודד וקל, מומלץ להחליף טיפול ב SU ונובונורם לתרופות בטוחות יותר מקבוצת מעכבי DPP4 או אנאלוגים של GLP1R (13)

3.      מטופלים אשר מקבלים מעכבי SGLT2: תרופות מהמשפחה הזו (בישראל: פורסיגה וג’ארדיאנס) מורידות סוכר ומשקל עם סיכון נמוך לאירועי היפוגליקמיה. עבודה אחת (14) בדקה את בטיחות פורסיגה לעומת SU ברמדאן ומצאה שיעור נמוך יותר באופן מובהק סטטיסטית של אירועי היפוגליקמיה. העבודה לא מצאה עליה בשיעור תת לחץ דם תנוחתי ותסמיני התיבשות אך לא הייתה מתוקפת לבדוק את הנושא הזה. סקר (15) אשר בדק את דעת הרופאים לגבי שימוש במעכבי SGLT2 ברמדאן מצא ש- 70.6% מהם חושבים שהטיפול בטוח ברמדאן. רובם מסכימים שיש לקחת את הטיפול בעת ארוחת אפטאר, להקפיד על שתיה מרובה של נוזלים בשעות שלפני תחילת הצום ולהימנע לתת התרופה לאוכלוסייה בסיכון גבוה להתייבשות כגון: מבוגרים, מצבי כשל כלייתי, היפוטנסיבים ובאנשים שמקבלים משתנים (15).

4.      מטופלים אשר מקבלים טיפול באינסולין: במידה והחולה מקבל אינסולין בזאלי בלבד וערכי סוכר בצום בטווח מטרה, ההמלצה להפחית מינון ב 20% עם תחילת הצום ולהקפיד על ניטור עצמי קפדני של סוכר. לגבי החולים שמקבלים אינסולין לפי משטר בזאל ובולוס ומאוזנים, יש להפחית מינון אינסולין בזאלי ב 20%, לקבל מינון מקסימלי של אינסולין קצר טווח לפני אפטאר ו 50% ממינון מינימלי לפני סוחור. מטופלים על משאבת אינסולין צריכים הדרכה במרפאת סוכרת, אם מחליטים לצום למרות הסיכון המוגבר בכך. (13).

לסיכום:

לרופא בקיא בהשלכות הצום על חולה סוכרת ברמדאן הסמכות לאשר/למנוע צום רמדאן אך למרות הסיכונים בצום חודש רמדאן, הרבה מטופלים מחליטים לצום. ניתן ויש לנצל את הרמדאן כחלון הזדמנויות, לשאוף לאזן את אותם מטופלים לפני צום הרמדאן ולבחור עבורם טיפול אפקטיבי ובטוח. מהלך כזה עשוי למנוע סיבוכים במהלך הצום ואף לשפר את מידת איזון הסוכרת ברמדאן ולאחריו.

(*) המחבר הוא רופא בכיר במחלקה הפנימית והמכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ומטבוליזם במרכז הרפואי רמב”ם

מקורות:

1.       Salti I, Benard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C et al. Results of the Epidemiology of Diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 23062311.

2.       Bakiner O, Ertorer ME, Bozkirli E, Tutuncu NB, Demirag NG. Repaglinide plus single-dose insulin glargine: a safe regimen for low-risk type 2 diabetic patients who insist on fasting in Ramadan. Acta Diabetol 2009; 46: 6365.

3.       Hui E, Bravis V, Hassanein M, Hanif W, Malik R, Chowdhury TA et al. Management of people with diabetes wanting to fast during Ramadan. BMJ 2010; 340: 14071411.

4.       Salim I, Al Suwaidi J, Ghadban W, Alkilani H, Salam AM. Impact of religious Ramadan fasting on cardiovascular disease: a systematic review of the literature. Curr Med Res Opin 2013; 29: 343354.

5.       Temizhan A, D€onderici O, Ouz D, Demirbas B. Is there any effect of Ramadan fasting on acute coronary heart disease events? Int J Cardiol 1999; 70: 149153.

6.       Al-Arouj M, Assaad-Khalil S, Buse J, Fahdil I, Fahmy M, Hafez S et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2010. Diabetes Care 2010; 33: 18951902.

7.       Bravis V, Hui E, Salih S, Mehar S, Hassanein M, Devendra D. Ramadan education and awareness in diabetes programme for Muslims with type 2 diabetes who fast during Ramadan. Diabet Med 2010; 27: 327331.

8.       Al Sifri S, Basiounny IA, Echtay A, Al Omari M, Harman-Boehm I, Kaddaha G et al. The incidence of hypoglycaemia in Muslim patients with type 2 diabetes treated with sitagliptin or a sulphonylurea during Ramadan: a randomised trial. Int J Clin Pract 2011; 65: 11321140.

9.       Hassanein M, Hanif W, Malik W, Kamal A, Geransar P, Lister N et al. Comparison of the dipeptidyl peptidase4 inhibitor vildagliptin and the sulphonylurea gliclazide in combination with metformin, in Muslim patients with type 2 diabetes mellitus fasting during Ramadan: results of the VECTOR study. Curr Med Res Opin 2011; 27: 13671374.

10.   Azar S, Echtay A, Mohamad W. Efficacy and safety of liraglutide versus sulphonylurea both in combination with metformin during Ramadan in subjects with Type 2 diabetes (LIRA-Ramadan): a randomised trial. Poster presented at the 75th Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA), June 2015.

11.   Mohamed Hassanein. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines: International Diabetes Federation (IDF), in collaboration with the Diabetes and Ramadan (DAR) International Alliance. APRIL 2016.

12.   Glimperide in Ramadan (GLIRA) Study Group. The efficacy and safety of glimepiride in the management of type 2 diabetes in Muslim patients during Ramadan. Diabetes Care 2005; 28: 421422.

13.   Ali S, Davies MJ, Brady EM, Gray LJ, Khunti K, Beshyah SA, Hanif W. Guidelines for managing diabetes inRamadan. Diabet Med. 2016 Oct;33(10):1315-29

14.   Wan Seman WJ, et al. Switchingfromsulphonylureato a sodium-glucose cotransporter2 inhibitor in the fasting month of Ramadan is associated with a reduction in hypoglycaemia. Diabetes Obes Metab.2016 Jun;18(6):628-32.

15.   Wangnoo SK, Maji D, Das AK, et al. Barriers and solutions to diabetes management: An Indian perspective. Indian J Endocrinol Metab 2013;17:594-601.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • האם תוספי ויטמין D עשויים להגן על תאי ביתא של הלבלב בחולים עם סוכרת מסוג 1? (JAMA Netw Open)

    האם תוספי ויטמין D עשויים להגן על תאי ביתא של הלבלב בחולים עם סוכרת מסוג 1? (JAMA Netw Open)

    מינונים גבוהים של Ergocalciferol (אנאלוג של ויטמין D) עשויים להביא להארכת תקופה ההפוגה בחולים עם סוכרת מסוג 1 ע”י שימור תפקוד תאי ביתא מייצרי-אינסולין בחולים עם אבחנה חדשה של המחלה, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי תאי ביתא שומרים על כ-30-50% מהתפקוד בעת אבחנה של סוכרת מסוג […]

  • דיאטה עתירת מזון מן הצומח ודלת מאכלים מן החי עשויה להפחית את הסיכון לסרטן שד (Breast Cancer Res Treat)

    דיאטה עתירת מזון מן הצומח ודלת מאכלים מן החי עשויה להפחית את הסיכון לסרטן שד (Breast Cancer Res Treat)

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Breast Cancer Research and Treatment עולה כי בנשים שהקפידו על דפוס תזונה המעודד צמחונות סיכון מופחת להתפתחות סרטן שד. יתרה מזאת, דיאטה עתירה במזון מהצומח ודלה במזון מהחי עשויה להפחית את הסיכון לסרטן שד, בפרט בנשים לאחר-מנופאוזה. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי ישנם נתונים סותרים ממחקרים להערכת הקשר בין דיאטה […]

  • האם הגדלת צריכת וויטמין E עשויה להגן מפני מחלת כבד שומני? (Sci Rep)

    האם הגדלת צריכת וויטמין E עשויה להגן מפני מחלת כבד שומני? (Sci Rep)

    הגדלת צריכת וויטמין E, הן דרך התזונה והן באמצעות תוספים, עשויה לסייע במניעת התפתחות מחלת כבד סטאטוטית משנית להפרעה מטבולית (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, או MASLD), בפרט במבוגרים עם היפרליפידמיה, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Scientific Reports. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מחלת כבד סטאטוטית על-רקע הפרעה מטבולית (בשמה הקודם, מחלת כבד […]

  • היעילות והבטיחות של פרוביוטיקה בטיפול בקוליטיס כיבית (Eur J Nutr)

    היעילות והבטיחות של פרוביוטיקה בטיפול בקוליטיס כיבית (Eur J Nutr)

    במאמר שפורסם בכתב העת European Journal of Nutrition מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, התומכות ביעילות תוספת פרוביוטיקה לטיפול בחולים עם קוליטיס כיבית, כאשר מהממצאים עולה ירידה בשיעורי התלקחות מחלת המעי הדלקתית בחולים בהפוגה קלינית, ללא עליה בסיכון לתופעות לוואי משנית לטיפול. יתרה מזאת, טיפול פרוביוטי עשוי להביא לעליה בשיעורי הפוגה קלינית בחולים עם קוליטיס […]

  • האם יש להימנע מנטילת תוספי ניאצין? (Nature Medicine)

    האם יש להימנע מנטילת תוספי ניאצין? (Nature Medicine)

    מחקר שנערך לאחרונה הקושר בין נגזרת ניאצין (ויטמין B3) לסיכון מוגבר לאירועים קרדיו-וסקולריים העלה שאלות לגבי בטיחות צריכת ויטמין B זה, שמתווסף לרכיבי מזון רבים בתזונה המערבית ונלקח בצורה של תוספי מזון

  • צריכת משקאות עם ממתיקים מלאכותיים מלווה בסיכון מוגבר לפרפור פרוזדורים (Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology)

    צריכת משקאות עם ממתיקים מלאכותיים מלווה בסיכון מוגבר לפרפור פרוזדורים (Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology)

    שתיית משקאות עם ממתיקים מלאכותיים בכמות של שני ליטרים ומעלה בכל שבוע מלווה בעליה של 20% בסיכון להופעת פרפור פרוזדורים, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. החוקרים השלימו מחקר עוקבה מבוסס-אוכלוסייה להערכת הקשר בין שתיית משקאות ממותקי-סוכר, משקאות עם ממתיקים מלאכותיים ומיצי פירות ובין הסיכון להיארעות פרפור פרוזדורים, לצד […]

  • טיפול באגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 ומעכבי SGLT-2 אינו מעלה את הסיכון למחלות אוטואימוניות (מתוך הכנס השנתי מטעם ה-CRA)

    טיפול באגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 ומעכבי SGLT-2 אינו מעלה את הסיכון למחלות אוטואימוניות (מתוך הכנס השנתי מטעם ה-CRA)

    בחולים עם סוכרת מסוג 2 לא תועדו הבדלים בסיכון להתפתחות מחלה אוטואימונית עם טיפול באגוניסטים לקולטן ל-GLP-1, מעכבי SGLT-2 או מעכבי DPP-4, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שהוצגו במהלך הכנס השנתי מטעם ה-Canadian Rheumatology Association. ההשפעות של אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 ומעכבי SGLT-2 על הסיכון למחלות ריאומטיות אוטואימוניות לא נבחנו לעומק, אם כי ישנם דיווחי מקרים […]

  • לטיפול במטפורמין תועלת בחולי סוכרת לאורך טווח רחב של תפקוד כלייתי (Sci Rep)

    לטיפול במטפורמין תועלת בחולי סוכרת לאורך טווח רחב של תפקוד כלייתי (Sci Rep)

    במאמר שפורסם בכתב העת Scientific Reports מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי טיפול במטפורמין מפחית את הסיכון לנפרופתיה סוכרתית וסיבוכים כלייתיים וקרדיווסקולאריים מג’וריים בחולים עם אבחנה חדשה של סוכרת מסוג 2 לאורך מגוון רחב של תפקוד כלייתי. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מטפורמין מאושר כקו-טיפול ראשון בארצות הברית ודרום קוריאה לטיפול בסוכרת, […]

  • מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר מערכת ניטור סוכר רציף ללא מרשם רופא (מתוך הודעת ה-FDA)

    מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר מערכת ניטור סוכר רציף ללא מרשם רופא (מתוך הודעת ה-FDA)

    מנהל המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Administration) הודיע על אישור מערכת Stelo Glucose Biosensor System של דקסקום כמד סוכר רציף הזמין לרכישה ללא מרשם רופא. בניגוד למערכות G6 ו-G7 של דקסקום, מד הסוכר הרציף Stelo מיועד למבוגרים עם או ללא סוכרת שאינם מטופלים באינסולין. חשוב מכך, המערכת אינה מיועדת לחולים עם אירועי היפוגליקמיה מאחר […]

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה