Congestive heart failure

האם מטופלים עם אי ספיקת לב ודליפה פונקציונלית של מסתם מיטראלי משנית, עשויים להרוויח מטיפול באנטרסטו ?/מאת ד”ר יעקב גולדשטיין, האיגוד הקרדיולוגי

המנגנון של דליפהשל מסתם מיטראלי (ר”תMR)פונקציונלית,בינונית קשה,משנית לפגיעה מיו קרדיאליתבחדר השמאלי (ר”תdysfunctionLV) ואי ספיקתלב(ר”תHF),נעוץלא רק בפגיעה בתפקודLV, אלא גם בשינוי גיאומטרי (כLV remodelingומגמה לכדוריות) עם מתיחה (כtethering) של עלהופגיעה באיטום הסיסטולי של המסתם (כ(MV coaptation.כך נוצר משוב חיובי ועם הזמן, הMRמעלה את עומס הנפח עלLV, בעת ש הremodelingמחמיר את הMRאשר מחמיר שוב את עומס הנפח, ואת העומס על עלייה שמאלית ועל מחזור ריאתי.

אמנםמומלץטיפול תרופתי אופטימלי בהנחית guidelines (ר”תGDMT)שלHF, אך השפעות השילובים המוכרים של חוסמיB, שלACEIאוARBושל חוסמי קולטני המינרל קורטיקוידים, על הremodelingLVבמטופלים אלה,לרב לא מספיקים כדי להפחית משמעותית את חומרת הMR. כךהתחזית: חומרת הHF, אשפוזים חוזרים  ותמותה,גבוהים יותר למרות הטיפול האופטימאלי הנ”ל.

התרופהאנטרסטולטיפול באי ספיקת לב עם תפקוד ירוד של חדר שמאל (ר”תHFrEF), מורכבת מ שילוב שלValsartanSacubitril, ר”תVALSAC (או AngiotensinReceptor blockerNeprisylininhibitor ר”תARNi),  שילוב הפועל ב 2 מנגנונים:

1.     עיכוב מנגנוןRAASרנין -אנגיוטנסין -אלדוסטרון על ידיולסרטן,שהינו חוסם קולטן לאנגיוטנסיןARB,

 2.יחד עםעיכובendopeptidase(האנזיםneprilysinהמעוכב על ידיsacubitril), גורםלעלית ריכוז החלבונים הנתריורטייםר”תNP(natriuretic peptides, כגוןANP,BNP,CNP(שהם גם מרחבי כלי דם פעילים),בעקבות מניעת פירוקם. האנזים משפיע גם על מערכות נוספות כמו פירוק ברדיקינין ואדרנומדולין.

כך השילוב גורם גם לוזודילטציה וגם לנטריורזיסז.א. השפעה המודינמית (הורדה גם שלafterloadוגם של(preloadועיכוב נוירוהורמונלי פוטנטיים יותר מטיפול בACEI אוARBלבדם.

המחקר הראשוןPARADIGM-HF,הדגים הפחתה מובהקת של 20% בתוצא עיקרי של תמותה קרדיו וסקולרית או אשפזיCHFבטיפול אנטרסטו מבוקרenalaprilACEI), ואך פחות מטופלים הציגו פגיעה בתפקודי כליה. מאז התרופה בסל הבריאות במטופליHFrEFעםLVEF ≤ 35%.

יש לציין שLVEFבעתMRלא משקף תמיד את התפקוד האמתי שלLV:

·        לאור הafterloadהירוד יחסית,הנובע מהדליפה של חלק מנפח הפעימה המבוזבז – כ– retrograde or regurgitant stroke volumeאל העלייה השמאלית כlow pressure chamber-, אך

·        זה החלק הלא אפקטיבימ הtotal stroke volumeהגורםלהקטנה בנפח הסוף סיסטולי,המעלה מדדLVEF בחישוב.

עד עתהטיפול באנטרסטו לא נבדק בMRפונקציונלי(לא נאספו נתונים במחקרPARADIGMבסוגיה זאת ונכללו מטופלים עםLVEF< 35%בלבד), למרות הפוטנציאל הטמון בו.  

מטרת מחקרPRIME trial(Pharmacological Reduction of Functional, Ischemic Mitral Regurgitation)להעריך את ההשלכות הטיפוליות שלARNiעל מטופלים עםMRפונקציונלי משני עםHF.

ההנחה העיקרית הייתה שהטיפול הסינרגטי בשילוב מנגנוניARNiשלVALSACעדיף עלVALSARTANלבדועל הפחתה של הMRהפונקציונלי.

שיטות:

מחקר פרוספקטיבי, אקראי, כפול סמיות, רב מרכזי קוריאני (ב 4 מרכזים), אשר גייס 118 מטופלים יציבים עםMRפונקציונלי כרוני משני לdysfunctionLV  עם LVEFבין 25-50% וHFבדרגות תפקודNYHAIIאוIII, לקבלVALSACמבוקרVALבנוסף לטיפול התרופתי הסטנדרטי המומלץ בHF.

תוצא קצה עיקריהיה השינוי בשטח פתח הדליפה האפקטיביeffective regurgitant orifice areaר”תEROAשל הMRהפונקציונלי לאחר 12 חודש מעקב.

תוצאי משנהכללושינויים:

·        בנפח הדליפהregurgitant volumeר”תReg V,

·        בנפחLVסוף סיסטוליו סוף דיאסטולי ר”תLVESVLVEDV,

·        ובמידת שטח העדר האיטום של עלי הMVאוincomplete mitral leaflet closure areaר”תIMLCA.

לתוצאות ולמסקנות באתר האיגוד הקרדיולוגי

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה