במהלך דיון בין פרופסור Menno Huisman מהולנד ובין ד”ר Alexander Cohen מבריטניה נסקרו השיקולים המרכזיים הנוגעים לטיפול נוגד קרישה ב-DOAC (Direct Oral Anti-Coagulant) ובין קומדין, תוך הערכת הבטיחות והיעילות של התכשירים השונים, כיצד לבחור בטיפול המתאים ולאיזו תקופה, לאור הסיכון מצד אחד לאירוע תרומבוטי, אל מול הסיכון לדימום.

להלן עיקרי הנושאים שעלו בדיון :

כיום ישנם טיפולים יעילים מאוד למניעת תרומבוזיס וטיפולים אלו גם בטוחים יותר בכל הנוגע לסיכון לדימום. במאזן הנ”ל בין הסיכון לתרומבוזיס מצד אחד והסיכון לדימום מנגד יש לקחת בחשבון את ההתוויה בגינה ניתן הטיפול:

–          במקרים של תרומבואמבוליזם ורידי ניתן לקבוע כי במהלך שלושת החודשים הראשונים החשיבות של הסיכון לדימום זהה לחשיבות הסיכון לאירוע תרומבוטי. עם זאת, לאחר שלושה חודשים, הסיכון לתמותה עקב דימום גבוה פי שלוש מהסיכון לתמותה עקב תרומבוזיס.

–          במקרים של פרפור פרוזדורים, טיפול אנטי-תרומבוטי ניתן במסגרת מניעה ראשונית של אירוע תרומבוטי ובמקרים אלו הסיכון לדימום דומה בחשיבותו לסיכון לאירועים מוחיים. עם זאת, יש לקחת בחשבון כי במקרה של דימום ישנה אפשרות טיפול, אך במקרה של אירוע תרומבוטי, קשה מאוד לתקן פגיעה ברקמה מוחית.

נקודת שלושת החודשים נקבעה מאחר ומבחינה היסטורית, מרבית מקרי התמותה עקב אירועי תרומבואמבוליזם ורידי אירעו במהלך שלושת החודשים הראשונים, כאשר לאחר נקודת זמן זו, שיעורי התמותה עקב תרומבואמבוליזם נמוכים יותר. מנגד, שיעורי התמותה עקב דימום נותרים קבועים לאורך כל התקופה.

מספר מחקרים הראו בבירור כי DOAC אינם רק מפחיתים דימום מג’ורי, אלא גם מפחיתים דימום מג’ורי בהיקף של 66% וכן מפחיתים בשיעור דומה את הסיכון לדימום תוך-גולגולתי . לכן, במרבית החולים בהם מעוניינים לטפל ליעד INR של 2-3, ישנה העדפה מבחינה בטיחות הטיפול ל-DOAC על-פני קומדין.

הטיפול ב-DOAC מול קומדין עשוי להשפיע גם על ההחלטה בנוגע למשך הטיפול הניתן במקרים של תרומבואמבוליזם ורידי. אמנם מוסכם כי יש לטפל בכל החולים לאורך שלושה חודשים, אך לאחר מכן בוחנים את המאזן של הסיכון לתרומבוזיס מול הסיכון לדימום. מקובל להגדיר כי היחס בין שיעורי התמותה מול שיעור האירועים הוא 3:1. לפיכך, מאחר ושיעורי דמם מג’ורי עם קומדין נעים סביב 2% בשנה, מקובל כי במידה והסיכון להישנות הוא 6% ומעלה, ממשיכים בטיפול בקומדין. מנגד, מאחר ועם DOAC הסיכון לדימום מג’ורי הוא 1% בלבד, ניתן לטפל במספר רב יותר של חולים ולאורך תקופה ארוכה יותר.

אחת השאלות הנפוצות נוגעת לסוגיה למשך כמה זמן באמת נדרש להאריך את הטיפול, גם בהתחשב בבטיחות ה- DOAC. ידוע כי במרבית החולים לא תהיה הישנות אירוע תרומבוטי, אך ישנן אוכלוסיות בסיכון בהן קיים סיכון מוגבר להישנות. לדוגמא, במקרי תרומבואמבוליזם על-רקע ניתוח מג’ורי או טראומה מג’ורית, ניתן להסתפק בשלושה חודשי טיפול. במקרים של ניתוח מינורי המצב אינו ברור, אך ניתן לטפל במשך 3-6 חודשים. במקרים של תרומבואמבוליזם ורידי משנית לגורם ברור, דוגמת אימבוליזציה או אשפוז, אזי ניתן להסתפק בשישה חודשים, אך תקופה זו עשויה שלא להספיק בחלק מהמקרים. במקרים של תרומבואמבוליזם אידיופטי שוקלים תקופה ארוכה יותר, אך משך הזמן אינו מוגדר היטב ולא ניתן לקבוע אם מומלץ טיפול למשך 3 חודשים, 6 חודשים או לעד.

מה בנוגע לסיכון לדימומים ממערכת העיכול, המהווים מחצית מהדימומים המג’וריים?  במקרה של תרומבואמבוליזם ורידי אין יתרון ברור ל-DOAC ספציפי אחד על-פני אחר, מאחר ומהמחקרים עולה כי אין עליה בסיכון לדימום ממערכת העיכול במקרים אלו. מנגד, בחולים עם פרפור פרוזדורים יש עדויות כי כל ה-DOAC, למעט Apixaban מלווים בסיכון מוגבר לדימום ממערכת העיכול (כולל Rivaroxaban, Edoxaban, Dabigatran). הדבר נכון גם לגבי דימום וסתי. לכן, קיים הבדל בין DOAC שונים, הנובע ככל הנראה ממשך הזמן בו נותרים בטווח התרפואיטי.

חשוב לציין כי הסיכון לדימומים שונה בין פרפור פרוזדורים ותרומבואמבוליזם ורידי. הסיבה לכך נובעת ככל הנראה מכך שחולים עם תרומבואמבוליזם ורידי הם חולים צעירים יותר, עם פחות מחלות רקע. מנגד חולי פרפור פרוזדורים סובלים יותר ממחלה קרדיווסקולארית ושיעור גבוה יותר מהם נוטלים בו-זמנית נוגדי-טסיות. עם זאת, לא ניתן לקבוע בוודאות אם ההבדל בסיכון תחת טיפול הינו תוצאה של ההבדל במשך הטיפול הניתן במקרים אלו ואם הארכת משך הטיפול בתרומבואמבוליזם ורידי תלווה בעליה בשיעור הדימומים עם טיפול ארוך יותר.

מהנתונים עולה כי DOAC בטוחים יותר מקומדין, וכאשר עורכים השוואה בין התוצאות של מחקרי עולם-אמיתי ובין מחקרים קליניים, עולה כי הבטיחות העדיפה של ה-DOAC שתועדה במחקרים קליניים זוהתה גם במחקרי עולם אמיתי. 

לצפייה בדיון