הנחיות חדשות מטעם ה-American College of Allergy, Asthma, and Immunology כוללות המלצות מבוססות-ראיות להפחתת הטיפול באסתמה בחולים בהם הושגה בקרה של המחלה.

הפחתה הדרגתית של הטיפול התרופתי לבקרת המחלה עשויה לאפשר לרופאים לזהות את הטיפול היעיל המינימאלי הנדרש לשמירה על בריאות החולים, לצד הפחתת נטל הטיפול התרופתי בכל הנוגע לאירועים חריגים, עלויות והיענות לטיפול. למרות שההנחיות הנוכחיות מציעות כי יש להפחית את הטיפול התרופתי לאסתמה לאחר איזון תסמינים במשך לפחות שלושה חודשים, בתלות בפרופיל הסיכון של החולה והחומרה הראשונית של מחלת הריאות, עד כה לא פותחו המלצות ספציפיות, מבוססות-ראיות, כיצד לעשות זאת.

על-פי ההנחיות החדשות, יש לקחת בחשבון את הגורמים הבאים בטרם יישום תכנית הפחתת עצימות טיפול לאסתמה: דרגת האיזון הנוכחי והקודם של אסתמה, כולל תדירות וחומרת התלקחויות אסתמה קודמות; דפוס בקרת המחלה הנוכחי והקודם של החולה, דוגמת שונות עונתית; מרווח הזמן שחלף מאז ההתלקחות האחרונה; גורמים התורמים לאי-יציבות התסמינים; מכשולים אפשריים להצלחת הפחתת הטיפול, דוגמת היסטוריה של היענות ירודה לטיפול, העדר גישה לטיפול, או חוסר הבנה.

בקרב חולים שנמצאו מועמדים מתאימים להפחתת הטיפול, יש לראות בניסיון להפחית את עצימות הטיפול כניסיון טיפולי, עם הערכת התוצאות בהתאם לבקרת התסמינים, תפקוד ריאתי ותדירות התלקחויות.

המומחים מדגישים כי הפחתת עצימות הטיפול חייבת להיות תהליך הדרגתי, ולא קפיצה מדרגת טיפול אחת לאחרת. למרות שההנחיות כוללות המלצות ספציפיות בנוגע לתרופות מתאימות ומינונים הולמים בחולים בין שלב 2 ושלב 5 לטיפול באסתמה, אין גישה אחת המתאימה לכלל החולים בהפחתת עצימות הטיפול.

–        הפחתת טיפול משלב 2 = המעבר הנפוץ ביותר בהפחתת עצימות הטיפול הוא הפחתת טיפול משלב 2 (לרוב, טיפול במינון נמוך של משאפי סטרואידים). ירידה זו בהיקף הטיפול לרוב נובעת מחוסר היענות של המטופל לטיפול, כאשר נראה כי התסמינים חלפו. רופאים יכולים להציע הפחתה זו בדרגת הטיפול לאישור אבחנת אסתמה, במקרה ז הגישה המומלצת היא הפחתה הדרגתית של הטיפול התרופתי לאורך מספר ביקורים, בהם יש לעקוב אחר התסמינים של החולה ולעקוב אחר התפקוד הריאתי.

במקרים של אישור אבחנת אסתמה, הכותבים מציעים את הגישה הבאה להפחתת הטיפול:

·       טיפול במינון נמוך של משאפי סטרואידים פעם ביום או טיפול במינון נמוך של משאפי סטרואידים/LABA (Long-Acting Beta-Agonist) בחולים הצפויים להקפיד על טיפול יומי במשאפי סטרואידים.

·       נוגדי-דלקת/טיפול להקלה על תסמיני המחלה עם משלב משאפי סטרואידים ו-SABA (Short Acting Beta Agonist) או Formoterol בחולים המעדיפים טיפול יומי חליפי, או שעלולים שלא להקפיד על טיפול יומי.

·       טיפול יומי בתרופות הפועלות על לויקטוריאנים, עם שימוש לפי הצורך ב-SABA, בחולים המעדיפים טיפול פומי או מתקשים בשימוש במשאפים.

השימוש ב-SABA בלבד לפי הצורך בחולים עם אסתמה עיקשת בדרגה קלה, אינו מומלץ.

–        הפחתת טיפול משלב 3 = בחולים תחת משלב משאף סטרואידים/LABA, ההמלצה היא להפחית את מינון משאפי סטרואידים ע”י שינוי מספר הלחיצות או תדירות המינונים. יש להחליף למשלב עם מינון נמוך יותר של משאפי סטרואידים; יש להפסיק את הטיפול ב-LABA תוך שמירה על מינון משאפי סטרואידים (עם אפשרות להפחתת המינון עם הזמן). באלו תחת טיפול במשאפי סטרואידים מומלץ להפחית את מינון משאפי סטרואידים; להפחית למינון נמוך של משאפי סטרואידים/LABA; להעדיף טיפול ב-Buedesonide/Formoterol, אם כי גישה זו אינה נתמכת ע”י ה-FDA. בחולים עם אסתמה אלרגית ניתן לבחור בטיפול אימונותרפי להפחתה נוספת של מינון משאפי סטרואידים.

–        הפחתת טיפול משלב 4 = יש לשקול הפחתת טיפול לאחר הערכה זהירה של ההיסטוריה של החולים עם עדות למחלה מאוזנת במשך לפחות שישה חודשים, ללא התלקחויות בשנה האחרונה. בחולים תחת משאפי סטרואידים/LABA, יש להפחית מינון משאפי סטרואידים תוך המשך טיפול ב-LABA. בחולים תחת Tiotropium (ספיריבה) עם משאפי סטרואידים, יש להפחית את מינון משאפי סטרואידים תוך המשך טיפול ב-Tiotropium, אשר יופסק במידה והמחלה מאוזנת.

–        הפחתת טיפול משלב 5 = יש לשקול הערכה אובייקטיבית של טיפול פומי בסטרואידים וטיפול בקרה בכדי לבחון היענות לטיפול; יש להשלים הערכה של התגובה לניסיון של לפחות שלושה חודשי טיפול במשאפי סטרואידים/LABA במינון גבוה תחת השגחה; ניתן לשקול התחלת טיפל ביולוגי למשך לפחות 4-6 חודשים, עם כלים תקפים להערכת בקרת אסתמה ולנסות להפחית את הטיפול הפומי בסטרואידים לאורך 2-4 חודשים.

Ann Allergy Asthma Immunol. Published online December 11, 2018

לידיעה במדסקייפ