Angina pectoris/MI

האם מהפיכת הטרופונין הרגיש מקצרת זמן שהייה במיון בבטחה?/מאת ד”ר יעקב גולדשטיין, האיגוד הקרדיולוגי

ריבוד הסיכון של מטופלים הפונים לחדרי המיון עם כאב חדש בחזהללא שינויים באק”געל סמך אפיון קליני,עדיין לא מאפשרהחלטה מהירה, לאבחן אוטם ללא הרמותSTר”תNSTEMI,היותותרשימי הזרימה  המשלבים,


  • מודל קליני תקף של ריבוד סיכון(כגון HEART ר”ת שלHistory,ECG,Age,Risk factors, and initialTroponin, לכל מדד ניקוד בין 0-2), יחד עם

  • ערך טרופונין נוסף בהפרש 3-6שעות,

אשר פותחו לפני כעשור, נוטלים זמן של שעות לעיתים.

כמוכןהמשך הבירור, מפאת האי וודאות, כרוך לעיתים קרובות בשימוש באמצעי הדמיה, הערכה במאמץ ואך שהייה מתארכת ויקרה במיון, עד לאשפוז ואפילו צנתור, בעתשרק כ 10% מכל האוכלוסייה הזאת,הפונה למיון, אכן מאובחן אירוע כלילי חד ACS.

עם פיתוח ערכות מדידה של טרופונין קרדיאלי רגיש מאודhs- cTn(ערכה המאפשרת מדד מדויק בסף הגילוי ר”תLoDכLimit of detectionולא רק בסף אחוזון 99% של אוכלוסייה הבריאה המקובל כיום), פותחואלגוריטמים המסתמכים על ערך יחיד שלhs- cTnבLoDבזמן 0 (בעת הפניה למיון אוH)ללא צורך בבדיקה נוספת, כדי לשלול ACS בסיכון, כ rule out protocol לשחרור מהיר או accelerated diagnostic protocol,ר”תADPבתנאי שהתחלת כאב הייתה מעל 3 שעות מהמדידה.

הפרוטוקול הבריטיהמוצע על ידי NICE משלב ל hs- cTn של H וגם משלב מודל קליני ה TIMI score.

פרוטוקול ADPשל הESCמ 2015נתמך אמנם על 2 ערכיhs- cTnאבל הפעם  בהפרש שעה אחת  בלבד כ 0/1H,בהשוואה לפרוטוקול קודם ארוך של 0/3H ששילב גם אלגוריתם קליני, ה GRACEאוGlobal Registry of Acute Coronary Events scoreאשר נשאר כאופציה במקרים של הגעה מוקדמת מאוד.

הפרוטוקול המהיר של-0/1H הוערך ב 3 עבודותתצפיתיותוהציג תוצאות המאפשרות לכאורה גילוי מהיר של low riskלשחרור מהירכoutpatients, או כrule inלאשפוז והתחלת טיפול מוקדם.האלגוריתם הדגיםערכי ניבוי שלילי ו חיובי טובים ופרופיל בטיחותי, אך הגישות האבחנתית והטיפולית לא הושפעו מהפרוטוקול (הרופאים המטפלים היוblindedלתוצאות  0/1H ) כך שאין הערכהתיקוף בעולם אמתי . 

מטרת המחקר:

להעריך בפרקטיקה היום יומית השלכות הטמעת פרוטוקול  ADP של 0/1H ESC , על ניהול מטופלים עם חשד ל NSTEMI בחדרי מיון, לגבי

  • הfeasibilityכעמידה בזמן אמתי ל שעת 0 ו 1 ללקיחת הדם,

  • ההצמדות לפרוטוקולadherenceשיעור המטופלים מנוהלים ללא הפרת הפרוטוקול,

  • הדיוק הביצועיperformance, כשיעור המטופלים שמוינו ל rule out  או rule in ושיעור המנוהלים כ outpatients,

  • זמן שהיה במיון עד השחרור,

  • ובעיקר המדד הבטיחותי של אירוע קרדיאלי חמור ר”תMACEבתום 30יום ב מטופליoutpatients שחלקם סווגו כ rule out NSTEMI  וחלקם כ observational zone (לא ברור מדוע היו גם מספר מטופלי rule in בקבוצה זאת).
  • שיטות:

    מחקר בינלאומי פרוספקטיבי שנערך ב 2 מרכזים אוניברסיטאיים גדולים בשוויץ וארגנטינה בין 2015-2017 (סך 21 חודש), אשר העריך במטופלים חשודים ל NSTEMI קלינית, שעברו תהליך קליני מקובל כולל אק”ג, וניטור,את הערך הביצועי של הטמעת אלגוריתם 0/1HשלESC, (שתי בדיקות טרופונין רגיש מסוגThs- cTnבהפרש שעה מהקבלה) בניהול הקליני הרוטיני, במיונים העמוסים, והשלכותיו על שיעור משלבMACEשל תמותה קרדיו וסקולרית ו אוטםMIל30 יום. יש לציין שהצוות המטפל הורשה לסטות מהפרוטוקול לפי הערכתם הקלינית, במידת הצורך.

    לתוצאות ולמסקנות – באתר האיגוד הקרדיולוגי

    0 תגובות

    השאירו תגובה

    רוצה להצטרף לדיון?
    תרגישו חופשי לתרום!

    כתיבת תגובה

    מידע נוסף לעיונך

    כתבות בנושאים דומים

    הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

    במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
    להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה